Formularz rezerwacji miejsca na wyjazd:

Hiszpania, Barcelona, 05-11.05.2010

Formularz służy do zgłoszenia na wyjazd jednej osoby. Aby zgłosić więcej osób, wypełnij formularz po raz kolejny.
W celu uzupełnienia/poprawienia swoich danych, problemów z formularzem itp., prosimy o kontakt email: .
Pola oznaczone "*" są wymaganymi polami w celu dokonania zgłoszenia.

* Imię

* Nazwisko

* Nr PESEL

* Seria i nr paszportu lub dowodu osobistego
(jeżeli jesteś w trakcie wyrabiania dokumentu, proszę wpisać "uzupełnię")

* Adres do korespondencji

* ulica

* nr domu

nr mieszkania

* kod

 - 

* miejscowość

* Tel. kontaktowy komórkowy
(xxx-xxx-xxx)

 -  - 

W przypadku braku tel. kom. proszę podać tel. stacjonarny (kierunek - nr telefonu)

 - 

* Email kontaktowy

Nr leg. AZS (30 zł zniżki dla członków AZS z opłaconą składką na rok 2009/2010; jeżeli nim nie jesteś, pozostaw puste pole)

Jestem uczestnikiem kursu językowego w Profi-Lingua w semestrze letnim 2010

* Zakwaterowanie

Zamawiam pakiet rozszerzający ubezpieczenie standardowe o odpowiedzialność za schorzenia przewlekłe

Ekipa (max. 20 znaków). Jeżeli chcesz być z określonymi osobami (swoją ekipą) razem w jednym domku, wpisz w polu "Ekipa" nazwę Waszej grupy znajomych (może być to np. nazwisko przedstawiciela grupy).

Uwagi (max. 75 znaków). Aby znaleźć się wraz ze znajomymi w tym samym pokoju, podaj w polu "Uwagi" imiona i nazwiska tych osób.

* Miejsce wyjazdu

Potrzebuję fakturę za wyjazd

Skąd dowiedziałeś się o wyjeździe?

Opłata kursowa (kwota na dzień rejestracji: )

* Zapoznałem/-am się z Ofertą Wyjazdową i Regulaminem Uczestnictwa określonym w Ofercie Wyjazdowej, zrozumiałem/-am warunki uczestnictwa i chcę dokonać rezerwacji.

Wciskając "Wyślij zgłoszenie" dobrowolnie wyrażasz zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych na potrzeby danego wyjazdu, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. 97 Nr 133 poz. 883. Podane dane nie będą udostępniane osobom trzecim. Zapewniamy Cię o pełnym prawie do wglądu w nie oraz możliwości ich poprawiania.